Тиреотоксикоз

Тиреотоксикоз
— избыточная гормонов щитовидной железы.

ПРИЧИНЫ

Классификация синдрома тиреотоксикоза       по причинам:

I. Гиперпродукция тиреоидных гормонов щитовидной железой.

• зоб диффузный токсический (Болезнь Грейвса) — наиболее частая причина гипертиреоза;

• зоб узловой токсический (болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем болезнь Грейвса, и обычно у более пожилых лиц;

• Йод-индуцированный тиреотоксикоз;

•  опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ;

• резистентность к тиреоидным гормонам тиреотрофов гипофиза;

• трофобластический тиреотоксикоз (при беременности).

II. Гиперпродукция тиреодных гормонов вне щитовидной железы.

• тератомы  (опухоли) яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны (струма яичника);

• метастазы рака щитовидной железы, продуцирующие гормоны.

III. Тиреотоксикоз, не связанный с гиперпродукцией тиреоидных гормонов.

• медикаментозный (бесконтрольный прием тиреоидных препаратов);

• высвобождение тиреоидных гормонов при деструкции тиреоцитов (острая стадия подострого тиреоидита, аутоиммунный тиреоидит).

Механизм развития гипертиреоза при диффузном токсическом зобе:

в связи с врожденным дефектом специфических Т-лимфоцитов одного из звеньев иммунной системы, происходит активация В — лимфоцитов, продуцирующие специальные иммунные белки — тиреостимулирующие иммунноглобулины — антитела к рецептору ТТГ (стАТ рТТГ). Стимулирующие антитела связываются с рецепторам ТТГ на клетках щитовидной железы, что приводит к их активации и выработке избыточного количества гормонов щитовидной железой.

ДИАГНОСТИКА

Клиника 

Изменения при тиреотоксикозе касаются почти всех органов и систем, но наиболее выраженным являются нарушения жирового обмена, дисфункция сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, нервной системы и других.

• Изменение обмена веществ

• наблюдают повышение основного обмена и снижение веса, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи;

• потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования;

•  нередко — обратимая гипергликемия (повышение уровня сахара в крови);

• Кожа

• теплая влажная, бархатистая, утончение волос, ногтей

• Костно-мышечная система

• мышечная слабость, тремор (дрожь)

• повышение уровня кальция и щелочной фосфатазы в крови, остеопороз

• Нервная система

• эмоциональная лабильность, раздражительность, плаксивость, нарушение  сна, быстрая утомляемость.

• Сердечно-сосудистая система

• ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в мин и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению сердечными гликозидами) — больной ощущает сердцебиения в области шеи, головы и живота;

• другие аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда, например, мерцание и трепетание предсердий;

• тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (большое пульсовое давление);

• симптомы хронической сердечной недостаточности.

• Желудочно- кишечный тракт

• повышенный аппетит;

• запоры или диарея (поносы);

• приступы болей в животе;

• возможна рвота;

• в тяжёлых случаях — обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха, повышение печеночных трансаминаз).

• Репродуктивная система

• у женщин — нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи);

• у мужчин — снижение потенции, возможна гинекомастия.

• Глаза

нередко, тиреотоксикоз сочетается с эндокринной офтальмопатией — состояние характеризующееся поражением мягких тканей орбиты. Клинически — это может проявляться экзофтальмом (пучеглазием), чувством «песка в глазах», светобоязнью, двоением, слёзотечением, снижением остроты зрения.

Лабораторная диагностика

Определение уровня тиреоидных гормонов:

1. снижение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и повышение уровня свободных Т4 и Т3;
2. снижение уровня ТТГ и повышение уровня свободного Т4 при нормальном свободном Т3;
3. снижение уровня ТТГ и повышение уровня свободного Т3 при нормальном свободном Т4;
4. повышение уровня ТТГ и тиреоидных гормонов Т4 и Т3 (при тиреотоксикозе центрального генеза — опухоли гипофиза).

УЗИ щитовидной железы:

позволяет оценить размеры (объем органа), наличие опухолей или узлов в структуре ткани, неоднородность структуры и снижение эхогенности органа.

 

 

 

ЛЕЧЕНИЕ

Медикаментозное лечение:

— для купирования тиреотоксикоза применяются тиреостатики производные тиамазола и пропилтиоурацила. Выбор препарата и его доза осуществляется совместно с врачом эндокринологом при регулярном контроле уровня ТТГ и показателей общего анализа крови. Продолжительность лечения от 2-3 месяцев (при подготовке к лечению радиоактивным йодом или операции), до 12-18 месяцев при консервативном лечении диффузного токсического зоба.

— для быстрого купирования симптомов тиреотоксикоза со стороны сердечно-сосудистой системы совместно с тиреостатиками назначаются ? — адреноблокаторы.

!!! Стойкая ремиссия (выздоровление) после консервативной терапии ДТЗ наступает у 25-50% пациентов. Во всех остальных случаях развивается рецидив токсикоза.

Хирургическое лечение

• показания к операции:

1. узловой токсический зоб.
2. объем щитовидной железы более 35 мл и компрессионный синдром.
3. загрудиное расположение зоба.
4. тяжелая форма течения тиреотоксикоза с нарушением сердечного ритма по типу мерцательной аритмии.
5. непереносимость тиреостатиков.
6. отсутствие стойкого эффекта от консервативной терапии в течение 2 лет.
7. второй и более рецидив заболевания.

Нередко,  возникают ситуации, которые можно рассматривать, как относительные показания к оперативному лечению:

— отсутствие квалифицированной эндокринологической помощи по месту жительства пациента;

— социальные или бытовые условия, исключающие возможность приема препаратов.

Хирургическое лечение требует предоперационной медикоментозной подготовки до нормализации функции щитовидной железы (продолжительность её зависит от тяжести токсикоза, объема щитовидной железы, наличия сопутствующих заболеваний).

Лечение радиоактивным йодом

• показания

1. непереносимость тиреостатиков.
2. 2 и более рецидив токсического зоба.
3. противопоказание к оперативному лечению, связанные с наличием тяжелых заболеваний.

Этот метод имеет ряд ограничений: он не может использоваться при большом объеме щитовидной железы и загрудинном расположении зоба. Данный вид лечения также требует медикаментозной подготовки.

 Преимущества и недостатки различных методов лечения при диффузном токсическом зобе

Метод лечения	Преимущества	Недостатки
Тиреостатики	· Неинвазивный метод · Легко корректируется · Гипотиреох-редко · Можно применять у детей и бер-ных	-Частота рецидива 50-70% -Побочные эффекты лечения -Длительное лечение, зобогенный  эффект
Оперативное лечение	· Быстрая ликвидация симптомов заболевания · Низкая частота развития рецидива (менее 5%) · Высокая эффективность лечения	-Инвазивный метод -Возможен гипотиреоз в исходе лечения -Осложнения в 3-5% -Противопоказания при тяжелой соматической патологии
Радиоактивный йод	· Эффективный метод · Низкая частота рецидива (< 1%) · Лучший при рецидиве ДТЗ	-Гипотиреоз в исходе лечения -Отсроченный эффект -Противопоказания при беременности и лактации, железы более 50мл