АНАЛИЗЫ ДОЛЖЕН ИНТЕРПРЕТИРОВАТЬ ДОКТОР, НА ЭТОМ МОЖНО ПОСТАВИТЬ ЖИРНУЮ ТОЧКУ.
Понятие «норма» (от латинского — правило, образец, руководящее начало) — это частный случай меры — интервала, в котором предмет, изменяясь количественно, сохраняет свое качество. Под понятием «норма» (однозначного определения которого к настоящему времени еще не существует) принято подразумевать состояние равновесия между организмом и окружающей средой, при котором, в частности, не нарушается способность человека полноценно выполнять социальные функции (Камышников ВС., 2014г).
.
Референсные (референтные) значения — это медицинский термин, употребляемый при проведении и оценке лабораторных исследований, который определяется как среднее значение определенного лабораторного показателя, которое было получено в результате массовых обследований условно здорового населения (студенты, военнослужащие, добровольцы и т. д.), «средняя температура по больнице» или «средняя заработная плата по стране»…
.
Референсные значения – это среднестатистическое значение, не учитывающая индивидуальные особенности организма.
Разные лаборатории используют различные виды оборудования и различные методы исследований. Поэтому, каждая лаборатория устанавливает свои диапазоны референсных значений в зависимости от используемой аппаратуры, ее настройки, реактивов и метода анализа. Соответственно, выдавая результат, каждая лаборатория должна указывать в бланке результатов утверждённый в этой лаборатории референсный интервал. Вот почему не существует такого понятия, как единый диапазон референсных значений…
Референтные величины дают представление о диапазоне, в котором располагаются нормальные величины. Обычно за границы референса принимаются два значения (две точки), между которыми располагается ряд, включающий 95% всех величин, полученных у условно здоровых лиц (по 2,5% отбрасывается с каждой стороны), т.е. ряд, заключенный между 2,5 и 97,5 процентилями (процентильные уровни).
При оценке результатов лабораторных исследований необходимо помнить, что референтные величины являются статистическими
данными 95% популяции, вместе с тем у 5% здоровых людей значение показателя выходит за пределы указанного диапазона, и отклонения за пределы диапазона не обязательно указывают на наличие патологии.
Если распределение признака отвечает закону Гаусса, то нормальные лабораторные показатели определяют как среднее значение показателя для здоровой популяции ±2 стандартных отклонения (±2SD). Не всегда показатель, лежащий в интервале M±2SD, следует считать нормальным, так как диапазон многих параметров достаточно широк. Например, в норме гематокрит у мужчин варьирует от 42 до 52%. Массивная кровопотеря может привести к падению гематокрита от 52 до 42%. Показатель 42% не вызовет тревоги у врачей, поскольку он относится к диапазону нормальных величин, хотя для конкретного пациента такое снижение может быть клинически значимым. Другой пример, огромен референтный интервал ферритина для новорожденных от 4 до 400нг/мл, но согласитесь, младенец с ферритином 4 и младенец с ферритином 300 нг\мл имеют разное здоровье. Иными словами, показатель, попадающий в интервал референсов, не всегда может быть нормой.
НОРМА ВСЕГДА НОСИТ ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ХАРАКТЕР И ЗАВИСИТ ОТ МНОГИХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ…
Учитывая то, что
👉референсный интервал рассматривают на условно здоровых людях (это люди активно не предъявляющие жалоб, связанных с состоянием здоровья, но детально необследованные, например, студенты, военнослужащие…);
👉во внимание не принимаются индивидуальные физиологические особенности человеческого организма;
👉референсные значения обычно вычисляют путем опытных клинических исследований большого числа людей определенных категорий, затем данные приводят к среднему значению, учитывая средние стандартные отклонения. Это всего лишь данные статистики, а не биологический закон. Поэтому бывает, что у здоровых людей определенные показатели, являющиеся «нормой» для них, не являются в итоге «нормой» для большинства населения и не попадают в диапазон общепринятых референсных значений.
👉результаты любых исследований необходимо рассматривать в совокупности со всеми характеристиками и показателями пациента, то есть комплексно (учитывая не только лабораторные цифры, но клинические симптомы, и конкретную клиническую ситуацию).
Результат теста, выходящий за пределы диапазона референсных значений, лишь указывает вашему лечащему врачу на то, что ему необходимо назначить дальнейшее обследование либо повторное исследование. А результаты находящиеся в пределах референса не говорят о норме, когда они не согласуются с клиническими симптомами.
Каждый врач должен помнить об изменчивости нормы, связанной с внутрииндивидуальными и межиндивидуальными вариациями. По этой же причине лучшими референтными величинами для конкретного пациента следует считать стабильные результаты лабораторных исследований, полученные при его обследовании в течение нескольких лет (динамика индивидуальных показателей).
«Понятие референтной величины» из книги Руководство по лабораторным методам диагностики, A.A. Кишкун, 2007 г.
NB! Продолжая тему тонкостей и нюансов определения норм (целевых уровней, оптимумов) лабораторных показателей, следует отметить, что часть элементов находится внутриклеточно, и смотреть их уровень в сыворотке или плазме крови это все равно что «гадать на кофейной гуще»:
- Например, 99% всего магния находится внутриклеточно и большей частью в мышечных клетках и клетках костей, когда в сыворотке начинает снижаться уровень магния, уровень его благополучно пополняется за счет внутриклеточной фракции, кровь старается поддерживать свои показатели на постоянном уровне. Поэтому сывороточный или плазменный уровень магния не отражает истинный статус магния в организме.
- Такой же пример можно привести с уровнем общего белка, сывороточная концентрация может поддерживаться за счет белка кожи, мышц, связок, сухожилий и межклеточной жидкости. Когда мы видим, снижение концентрации общего белка в сыворотке, это означает, что его дефицит существует не один месяц. Напротив высокие показатели сывороточного белка не всегда отражают благополучие в организме, при катаболизме (распад), сопровождающим онкологические процессы, большое количество белка из мышц и разрушенных клеток поступает в кровоток.
- Учитывая, что омега 3 полиненасыщенные жирные кислоты – это основная структура клеточных мембран и мембран органелл клетки (митохондрий, ядра, эндоплазматического ретикулума…), определение плазменного уровня омега 3 не отражает ее истинный уровень. Омега 3 индекс должен оцениваться в мембране клетки, наиболее точный анализ – это определение омега 3 индекса в мембране эритроцита…
Ваш врач должен хорошо понимать, где оптимально, какой показатель оценивать…
NB! В ситуациях, когда мы не можем точно оценить уровень каких-то микроэлементов в сыворотке крови или других биологических жидкостях, помимо клиники дефицита, есть вариант оценить уровень ферментов, для которых эти микроэлементы являются кофакторами.
Церулоплазмин – медь содержащий фермент, низкий уровень может говорить о недостаточности меди.
Щелочная фосфотаза в качестве кофактора содержит цинк, низкий уровень может свидетельствовать, что нужно оценить статус цинка…
NB! При оценке лабораторных показателей, врач обращает внимание не просто на цифру отдельного показателя, но очень часто смотрит соотношение различных показателей.
Примеры:
- Очень важно оценивать не просто уровень общего белка, но и долю (%) альбумина от общего белка, целевой уровень ~ 60%. Снижение может свидетельствовать о нарушении белково-синтетической функции печени (как вариант) и быть прогнозом дефицита белка. Повышение может свидетельствовать, например о воспалении.
- Коэффициент де Ритиса (отношение АСТ к АЛТ) оптимальное значение 1,5, снижение и повышение отражают выраженность процессов катаболизма и анаболизма.
- Соотношение меди к цинку оптимальные значения 0,7-1,0, при таких патологических процессах в организме, как воспаление, онкология, окислительный стресс и инфекционные процессы это соотношение может быть значительно повышено, хотя сами показатели меди и цинка могут быть в норме.
- Оптимальное значение кортизол/кортизон 0,15-0,5, повышение этого показателя за счет активной фракции (кортизол) может быть при ожирении, инсулинорезистентности, неалкогольной жировой болезни печени, гипоксии, дефиците гормона роста…
NB! Еще раз напомню, никогда мы не интерпретируем цифры анализа без учета клинической картины.
От чего еще зависят показатели нормы, безусловно от метода исследования, качества реактивов, качества лаборатории и человеческого фактора ( да, да, увы и ах).
Рассмотрим «иммунологические» методы исследования (РИА – радиоиммунный анализ, ИФА – иммуноферментный анализ, ИХЛА – иммунохемилюминесцентный анализ) для определения уровня стероидных гормонов (половые гормоны и гормоны надпочечников, и витамина Д).
Иммуноферментный анализ — лабораторный иммунологический метод качественного или количественного определения различных низкомолекулярных соединений, макромолекул, вирусов и пр., в основе которого лежит специфическая реакция антиген-антитело. Выявление образовавшегося комплекса проводят с использованием фермента в качестве метки для регистрации сигнала.
Да простят меня врачи лаборанты, что я очень упрощаю описание методики, но основная часть моей аудитории это простые люди, которым просто важно понять принцип.
Определяемая молекула выступает в качестве антигена, добавляется реагент, содержащий специфические антитела, которые соединяются с этим антигеном, образуя иммунные комплексы.
Добавление ферментной метки (пероксидаза хрена или щелочная фосфатаза), которая соединяется с комплексом антиген-антитело, ферменты способны расщеплять субстрат и изменять цвет среды.
Прибор оценивает интенсивность окрашивания среды.
Все стероидные гормоны и витамин Д имеют общее стероидное кольцо , так вот оно одинаковое у всех стероидных гормонов.
Стероидное кольцо выступает в качестве антигена и антитело вступает в реакцию именно с ним, то есть в данной ситуации анализ теряет свою специфичность. У нас нет гарантий, что при определении уровня тестостерона иммунный комплекс образовался именно с кольцом тестостерона, а не эстрогена или прогестерона, или витамина Д?
Поэтому иммунологические методы НЕ ЯВЛЯЮТСЯ МЕТОДОМ ВЫБОРА для диагностики уровня стероидов…, могут завышать и занижать показатели.
ТОЧНЫМ МЕТОДОМ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СТЕРОИДОВ ЯВЛЯЕТСЯ ТАНДЕМНАЯ ХРОМАТО-МАСС-СПЕКТРОМЕТРИЯ, МЕТОД ОСНОВАН НА ОПРЕДЕЛЕНИИ МАССЫ МОЛЕКУЛЫ ГОРМОНА.
Точность иммунологических методов исследования и тандемной хромато-масс-спектрометрии (ВЖЭК-МС) на примере витамина Д:
Для кого информация покажется сложной, напишу просто измерения уровня витамина Д иммунологическими методами может завышать и занижать показатели, смотреть уровень 25(ОН)Д методами РИА, ИФА, ХЛИА — это все равно, что «тыкать пальцем в небо». Оценивать уровень витамина Д необходимо методом ВЖЭК-МС.
Для пытливых умов следующая информация:
По данным систематического обзора статуса витамина D даже в пределах одной европейской страны вариабельность различных
исследований изменялась от 10% до 300%.
*Эпимеры витамина Д- молекулы, отличающиеся пространственным расположением атомов, относительно стероидного кольца, обладают разной активностью.
Несколько отчетов показали, что доступные анализы 25(OH)D могут давать заметно отличающиеся результаты. Результаты измерения уровня 25(OH)D в больше степени изменялись в зависимости от лаборатории и использовавшегося метода, при этом средний результат (у 10 здоровых взрослых людей) варьировался от 17,1 до 35,6 нг/мл.
В рутинной клинической практике используемые анализы включают, РИА, ИФА, ХЛИА и ВЖЭК-МС.
Исследование, проведенное в рамках «Схемы внешней оценки качества витамина D» в 31% случаев обнаружило завышение данных с помощью ХЛИА. На точность измерения уровней 25(OH)D методом ХЛИА могут существенно влиять и другие метаболиты (эпимеры) витамина D, весьма схожие с 25(OH)D по химической структуре и ошибочно распознаваемые «моноклональным» антителом как 25(OH)D. При использовании стандартных тестов невозможно отличить молекулы 25(OH)D и 3-эпикальцидиол (3-эпи-25(OH)D3) в крови. Поэтому, получаемые значения 25(OH)D могут быть завышены на 0,1–4,5 нг/мл.
Оценка точности определения 25(OH)D в крупномасштабном клинико-эпидемиологическом исследовании (n = 1100) показала, что концентрации 3-эпи-25-(OH)D3 и 24,25(OH)2D3 в высокой степени коррелируют с концентрацией 25(OH)D в крови (r = +0,95). Измеряемые концентрации 25(OH)D могут быть завышены на 16–22% (что составляет в среднем 5–8 нг/мл). РИА, использовавшийся в Третьем Обзоре Обследований Национального Здоровья и Питания (NHANES III), имел среднее отклонение 12% при сравнении статуса витамина D у населения США в 1988–1994 и в 2000–2004 гг. Это различие, возможно, было вызвано изменениями в реагентах и градуировке партий товара, выпускаемых производителем.
Таким образом, лечение витамином D2 не может точно контролироваться при использовании множества из коммерческих иммунных анализов, так как эти анализы антител часто недооценивают уровень 25(OH)D2 и, тем самым, общий уровень 25(OH)D.
В рамках международного подхода к стандартизации измерений 25(ОН)D в национальных обследованиях, «Программы стандартизации витамина D» (VDSP), включающей данные из Ирландского Национального обследования питания взрослых, показано, что годовая распространенность сывороточного уровня 25(OH)D <30 нмоль/л (<12нг/мл) (анализ ВЖЭК-МС проводился в Американском медицинском институте ) увеличилась с 6,5% (первоначальные измерения, иммуноанализ) до прогнозируемых 11,2%.
Таким образом, иммунохимические методы, основанные на радиоактивном, ферментативном и хемилюминесцентном обнаружении, могут быть подвержены перекрестной реактивности, возникающей в результате взаимодействия метаболитов витамина D с антителами, которые могут не обладать специфичностью. Опять же, иммунные анализы недооценивают уровень 25(ОН)D2, что влияет на уровень общего 25(ОН)D, и значимое влияние на результат анализа оказывает качество реагентов. Поэтому иммунные анализы не должны широко использоваться в рутинной клинической практике для оценки уровня 25(ОН)D. С другой стороны, ВЖЭК-МС благодаря высокой разрешающей способности имеет более высокую специфичность, чем иммуноанализы. ВЖЭК-МС может минимизировать помехи и эффекты матрицы по сравнению с иммуноанализом.
Также при оценки уровня неактивной формы витамина Д — 25(ОН)D необходимо учитывать наличие кофакторов ферментов , превращающих неактивную форму в гормон Д, это железо и магний.Для оценки статуса витамина Д должны оцениваться также уровни ионизированного кальция и паратгормона. А пациентов с нормализацией уровня 25(ОН)D, но не ощущающих улучшения состояния, необходимо также оценивать полиморфизмы белка переносчика витамина Д и рецептора витамина Д.
Очень перспективным является анализ — стероидный профиль слюны, отражающий стероидогенез надпочечников, яичников и вероятно, периферический. Первые публикации о наличии гормонов в слюне относятся еще к 1986г. (Vining RF., et al).
В чем перспектива этого анализа? В том, что в слюне стероиды находятся в свободной форме (не связаны с белком переносчиком), анализ проводится неиммунологическими методами, а более точным методом тандемной хромато-масс-спектрометрии.
Но, пока также есть свои нюансы и ооооочень много вопросов???
1. Разные лаборатории, дают разные референсы, в некоторых лабораториях вообще эстрогены в слюне не находят или пишут нормальный нижний референс у прогестерона 0 (но даже при удаленных гонадах, прогестерон не может быть 0)?
2. Совершенно непонятно, почему у мужчин нижний референс тестостерона не зависит от возраста, а у женщин с возрастом меняются только референсы эстрадиола, референс тестостерона и прогестерона неизменны? Интегративные врачи ратуют за то, чтобы женщина в любом возрасте оставалась гармоничной и как-то не логично, чтобы с возрастом снижался нижний референс эстрадиола, верхний вероятно, но не нижний? Возрастной гипогонадизм — это снижение половых гормонов с возрастом, как же установить дефицит гормонов, если референс снижается тоже?
3. Непонятно почему референс эстрадиола зависит от фазы цикла, а референс прогестерона нет?
4. Также непонятно, почему референсы кортизола не зависят от времени суток?
Также не стоит забывать о том, что анализ показывает только уровень гормонов, но не отражает их взаимодействие с рецепторами. А гормональные эффекты зависят от количества (экспрессии) рецепторов, от типа рецепторов — эстрогеновые α и β, андрогеновые короткие и длинные, прогестероновые А и В.
Конечно, со временем ученные обязательно найдут ответы на эти вопросы, отшлифуют, выверят и дифференцируют референсы…
А пока по моему субъективному мнению, я не претендую на истину и не опираюсь на интуицию, а базируюсь на клиническом опыте и знаниях, любой анализ, в том числе и стероидный профиль, необходимо оценивать опираясь прежде всего на КЛИНИКУ (она первична) в сочетании с уровнем ФСГ, ЛГ, АМГ..
Автор Кочнева Елена Владимировна