Рак молочной железы


В записках древнегреческого историка Геродота упоминается принцесса Атосса. Красавица страдала опухолью молочной железы, но к врачевателю не шла, пока грудь не распухла до невероятных размеров. Что удерживало Атоссу — страх, стыд? Интересно, что и сегодня, через два с половиной тысячелетия, «синдром Атоссы» жив. Мы, женщины XXI века, тоже стараемся «не замечать» проблемы и так же тянем с визитом к врачу. А число больных раком молочной железы в мире ежегодно увеличивается на полмиллиона…

Рак молочной железы  — это злокачественная опухоль из эпителия железистой ткани молочной железы.

Рак молочной железы (РМЖ) остается важнейшей проблемой современной онкологии, так как относится к одному из наиболее частых злокачественных новообразований у женщин. Эта опухоль является второй основной причиной смертности женщин. Мировая статистика свидетельствует, что ежегодно свыше 1,2 млн. женщин заболевают РМЖ. Возникновение отдаленных метастазов – основная причина смерти больных РМЖ моложе 55 лет (в сравнении с не онкологическими заболеваниями Семиглазов В.Ф. и др., 2009).

Причины:

Причиной рака кожи является главным образом ультрафиолетовое излучение источником, которого является солнце или солярий.

Причиной рака шейки матки является вирусы папилломы человека онкогенных типов.

Но до сих пор не установлено конкретной причины, вызывающей рак молочной железы.

Согласно современным исследованиям, определенную роль при  заболевании раком  молочной железы могут играть такие факторы, как наследственность, окружающая среда и нарушение балансов гормонов.

Предрасполагающие факторы:

1. Более подробно о наследственной предрасположенности к раку молочной железы.

— 5-10% всех случаев заболевания раком груди приходится на наследственные (семейные) раки (в 1994 году открыты мутации в генах BRCA1\2).

В Санкт-Петербурге каждая 12 женщина заболевает раком молочной железы, из них каждая 10 – из-за наследственной предрасположенности. Нужно учитывать, что риск развития рака выше, если ваши родственники страдали раком молочной железы или яичников.

Риск развития рака молочной железы передается, как по материнской, так и по отцовской линии. Дефекты в генах, передающиеся от родителей, могут приводить к раку молочной железы в 90% случаев. Генодиагностика позволяет выявить среди здоровых женщин тех, у кого очень высока вероятность заболеть раком молочной железы и\или яичников. Это позволит заниматься целенаправленной профилактикой рака или выявить его на ранней стадии, когда он излечим.

Кому показана генодиагностика?

— наличие у родственников пациентки рака молочной железы в возрасте до 50 лет с материнской или отцовской линии;

— наличие у родственниц рака яичника;

— наличие у родственников  рака обеих молочной железы;

— наличие рака молочной железы у мужчины – родственника;

— первично множественный рак (рак молочной железы вместе с раком яичников).

Другие случаи вызываются менее значительными генетическими факторами, которые проявляют себя при взаимодействии с окружающей средой.

2. Предшествующие заболевания молочных желез – предрак.

Предопухолевые патологические состояния, которые характеризуются высокой частой озлокачествления по данным Нелюбиной Л.Ф., 2003г:

  •  при пролиферативных заболеваниях без атипии: склерозирующий аденоз, фиброаденома, гиперплазия эпителия протоков, внутрипротоковая папиллома риск рака молочной железы выше в 1,5-3 раза.
  •  при пролиферативных заболеваниях с атипией эпителия: гиперплазия с атипией – протоковая, дольковая риск выше в сравнении с предыдущей группой в 4-5 раз.

3. Окружающая среда и образ жизни.

* ионизирующая радиация. Из всех частей тела женская грудь самая чувствительная к радиоактивному облучению.

Источники ионизирующей радиации по данным А.Г. Зеленкова, 1990г

Современный человек до 80% времени проводит в помещениях — дома или на работе, где и получает основную дозу радиации: хотя здания защищают от излучений извне, в стройматериалах, из которых они построены, содержится природная радиоактивность.

Основным источником радона является земная кора. Проникая через трещины и щели в фундаменте, полу и стенах, радон задерживается в помещениях. Другой источник радона в помещении — это сами строительные материалы (бетон, кирпич и т.д.), содержащие естественные радионуклиды, которые являются источником радона. Радон может поступать в дома также с водой (особенно если она подается из артезианских скважин), при сжигании природного газа и т.д. Основную часть дозы облучения от радона человек получает, находясь в закрытом, не проветриваемом помещении; регулярное проветривание может снизить концентрацию радона в несколько раз. При длительном поступлении радона и его продуктов в организм человека многократно возрастает риск возникновения рака.

Диаграмма влияния различных источников радиации на человека         (по данным А.Г.Зеленкова, 1990)

* избыточное употребление жиров животного происхождения и недостаток грубой растительной клетчатки в рационе питания. Избыточное употребление жиров приводит к уменьшению в плазме крови андрогенов и увеличению эстрогенов.

«Сайес ньюс» заявил: «Каждая избыточная калория увеличивает опасность заболеть раком груди, каждая избыточная калория жирового происхождения делает опасность на 67% больше, чем любая другая калория».

* Ожирение. При нарушении жирового обмена, особенно в сочетании с инсулинорезистентностью, гиперинсулинемией, сахарным диабетом, частота гиперпластических процессов молочных желез возрастает, так как повышается уровень стероидных гормонов, вырабатываемых жировой тканью.

По статистике у женщин с избыточной массой тела, ожирением рак молочной железы выявляют чаще. Жировая клетчатки вырабатывает стероидные гормоны (эстроген), избыточная продукция которого негативно сказывается на клетках груди и может привести к раку.

* курение. При активном и пассивном курении сигарет, табачный дым, содержащий наиболее активные полициклические ароматические углеводы, ароматические амины, нитрозосоединения, неорганические вещества — радий, мышьяк, полоний, радиоактивный свинец проникая в кровь взаимодействуют с чувствительными к канцерогенам клетками, повышая опухолевую трансформацию.

4. Нарушение гормонального равновесия может затрагивать практически все эндокринные органы, участвующие в регуляции функции молочной железы.

Под влиянием гормональных сбоев нарушаются процессы физиологического развития (эволюции) и увядания (инволюции) в молочных железах, в результате развиваются очаги патологической пролиферации (деления) эпителия. Нарушения на любом уровне системы гормональной регуляции приводит к одному результату – относительной или абсолютной гиперэстрогенизации. А она в свою очередь при длительном воздействии является основным фактором в развитии карцином.

Основные причины длительной эстрогенной стимуляции:

— раннее менархе (начало месячных до 12 лет);

— поздняя менопауза (позднее 55лет);

— аборты;

— бесплодие;

— поздние первые роды (после 30 лет);

— последние роды (после 40 лет);

— отсутствие грудного вскармливания;

— длительное свыше 10 лет лечение эстрогенами;

— гормонпродуцирующие опухоли яичников или надпочечников;

— синдром поликистозных яичников;

— заболевания щитовидной железы с нарушением её функции;

— заболевание печени с нарушением её функции;

— хронический стресс;

— гормонозаместительная терапия вызывает много спорных вопросов. По одним данным  ГЗТ не увеличивает риска РМЖ, по другим данным применение ГЗТ значительно увеличивает риск. Куда деться пациенту в таком спорном вопросе. Эпидемиологические исследования гормональных рисков рака молочной железы опубликованные в 1997году показали, что использование ГЗТ (включающей медроксипрогестерона ацетат) в течение 5 лет увеличивает риск РМЖ до 1,3, свыше 15 лет до 1,6. Исследования HERS и WHI, считающиеся «золотым стандартом», подтверждают, что сочетанное применение в качестве ГЗТ коньюгированных эстрогенов в сочетании с медроксипрогестероном ацетатом приводят к увеличению риска развития агрессивного рака молочной железы в сравнении с группой, где использовались только эстрогены.

! Однако применение других препаратов внушают оптимизм. Исследование E3N показало снижение риска РМЖ на фоне применения  17-β-эстрадиола и дидрогестерона  ( даже в сравнении с теми, кто не принимает ЗГТ).

! Следовательно разные препараты неоднозначно влияют на риск возникновения РМЖ. И ваш риск зависит от препарата, назначенного доктором.

Также считается , что опухоли выявленные в первые 3 года применения ГЗТ , свидетельствуют о проявлении уже имеющегося  (до ГЗТ) рака.

Почему именно ткань молочной железы восприимчива к раку?

Внутри молочной железы находятся протоки, крошечные проходы, по которым молоко из вырабатывающих их мешочков направляется к соску. Стенки протоков выстилают клетки, которые постоянно делятся и изменяются в зависимости от месячного цикла женщины, её подготовки к беременности, лактации и кормления ребёнка грудью. Именно в этих протоках и развивается большинство видов рака.

Клетка, находящаяся в активном состоянии (делящаяся – пролиферирующая), наиболее чувствительна к воздействию внешних и внутренних канцерогенных факторов, в отличие от клетки – в состоянии покоя.  Под воздействием предрасполагающих факторов в геноме клетки происходят изменения, аномальная клетка делится, теряет контроль над своим ростом и начинает размножаться. Такие клетки не перестают размножаться, и со временем переполняют окружающую их здоровую ткань, превращая здоровый орган в больной. Доказано, что рак молочной железы развивается из одной аномальной клетки, и когда он достигает диагностически значимого объема ~ 1см3, проходит около 8 лет.

Согласно этой модели «естественная история» роста начинается от «первой» клетки и завершается гибелью организма после 40 удвоений объема, при этом клеточная популяция достигает 1013 клеток  и опухолевая масса 1кг.

Модель «естественной истории роста опухоли» Schwartz J., 1961

Средняя продолжительность предклинического этапа для первичного РМЖ составляет 8 года.

Продолжительность «естественной истории» развития РМЖ в каждом конкретном случае определяется скоростью его роста.

На основании имеющихся данных о фактической скорости роста можно выделить:

1) стремительно растущие опухоли с временем удвоения менее 30 дней  (20% всех      случаев РМЖ);

2) опухоли с умеренным темпом роста и временем удвоения 90–100 дней (60%);

3) медленно растущие опухоли с временем удвоения более 110 дней (20%).

Время удвоения опухоли при РМЖ составляет от 3 до 866 дней, среднее время — 100 дней. Средний диаметр опухолевой клетки 10 мкм. Опухоль может быть определена с помощью пальпации при размере, превышающем 1 см, когда число клеток в ней составляет около 10 9. Для достижения этого размера требуется около 36 удвоений объема. Согласно расчетам C.Henderson и соавт., допустив экспоненциальный характер роста РМЖ и приняв среднее время удвоения, равное 100 дням, легко подсчитать, что продолжительность «естественной истории» роста до клинической манифестации равна 10 годам. Причем она может колебаться от 1,75 года при скорости роста менее 35 дней до 18,4 года при времени удвоения более 110  дней.

Из этих расчетов следует очень важный вывод о том, что РМЖ является хроническим заболеванием, характеризующимся длительной «естественной историей» развития.

! При регулярном ежегодном инструментальном обследовании молочных желез велика диагностика РМЖ на ранней стадии.

Метастазирование

Метастазирование — это многоступенчатый процесс, который требует 1) массового отделения клеток опухоли, 2) приобретение отторгнутыми клетками способности существовать вне поддержки первичного очага, 3) уклонятся от «надзора» иммунной системы, 4) проникать и закрепляться в новом месте, 5) индуцируя опухолевый ангиогенез.

Этапы метастазирования

Метастазирование начинается  после достижения опухолью 0,5 мм в диаметре, когда центральные клетки уже не могут получать питательные вещества только путем диффузии. В инициации и процессе ангиогенеза (образования сосудов) ключевую роль играет синтез опухолевыми клетками ангиогенных факторов. Бессосудистая стадия развития опухоли — это рак in situ ( все другие стадии развития опухоли теоретически могут иметь метастазы).

Успех выживания клеток опухоли в кровеносном русле зависит от особенностей организма и определенных характеристик опухолевых клеток. При этом выживают только единичные клетки.

Все эти замечательные теоретические и научные изыскания необходимы только лишь для практической помощи пациентам.

Профилактика

Есть вредные предрасполагающие факторы на которые мы можем повлиять и изменить ситуацию. Комплекс мероприятий, направленных на максимальное снижение воздействия канцерогенных факторов внешней среды на чувствительные к ним клетки живого организма, а также стабилизации иммунологического статуса организма путем неспецифического воздействия на человека называется первичной профилактикой злокачественных образований.

Комплекс медицинских мероприятий, направленных на выявление больных с предраковыми заболеваниями, с последующим их оздоровлением и наблюдением за ними, организация и проведение мероприятий по ранней диагностики рака также рассматриваются как вторичная профилактика.

Мероприятия по предупреждению рецидива рака рассматривается как третичная профилактика.

I. Первичная профилактика комплекс мероприятий направленных на предотвращение возникновение болезни, находится всецело в компетенции пациентов.

Питание:

  1. Продукты богатые растительными волокнами, хлеб грубого помола и крупы, могут снижать количество пролактина и эстрогенов, вероятно, связывая эти гормоны и выводя их из организма.
  2. Опасность можно уменьшить, сокращая потребление насыщенных жиров. Исключить из питания сливочное масло, животный жир и маргарин. Есть постное мясо, птицу готовить без кожи. Супы варить на вторичном бульоне, не употреблять кисло-молочные продукты с жирность выше 2,5%.
  3. Увеличить потребление продуктов богатых витамином А (при условии, что человек не курит). Витамин А и его предшественник β – каротин, являются антиоксидантами, сдерживают изменения вызывающие рак: морковь, тыква, кабачок, шпинат, листовая капуста.
  4. Зелень семейства крестоцветных, спаржевая капуста, брюссельская капуста, цветная капуста содержат   индол – 3 – карбидол.   Индол-3-карбинола – вещество, способное блокировать размножение патологически измененных клеток, путём нормализации обмена эстрогенов.
  5. Увеличить в рационе количество продуктов содержащих витамин С.

Поддерживать нормальную массу тела.

От источника радиации защищаются временем, расстоянием и веществом. Что касается главного источника облучения в помещениях — радона и продуктов его распада, то регулярное проветривание позволяет значительно уменьшить их вклад в дозовую нагрузку. Кроме того, если речь идет о строительстве или отделке собственного жилья, которое, вероятно, прослужит не одному поколению, следует постараться купить радиационно безопасные стройматериалы — благо их ассортимент ныне чрезвычайно богат.

 

Отказ от курения.

Во время обращаться к врачу с целью диагностики и лечения заболеваний женской репродуктивной системы, нормализации гормонального дисбаланса.

II. Вторичная профилактика направлена на раннее выявление опухоли. Раннее выявление означает, что опухоль имеет небольшие размеры и её можно удалить, отсутствую отдаленные очаги опухоли в других органах и тканях – метастазы.

Раннее выявление рака груди по-прежнему играет важную роль в возможности повлиять на ход болезни. В связи с этим необходимо принимать три основные меры – РЕГУЛЯРНОЕ САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ГРУДИ, ЕЖЕГОДНЫЙ ОСМОТР У ВРАЧА и МАММОГРАФИЯ или УЗИ.

Тактика ведения пациенток с наследственными мутациями в генах отвечающих за развитие РМЖ:

— самообследование ежемесячно с 18-20 лет;

— клиническое обследование молочных желез и яичников с 20 -35 лет 2 раза в год;

— маммография ежегодно с 35 лет;

— УЗИ молочных желез с 20-35 лет 2 раза в год;

-ЯМР – томография с 25-35 лет ежегодно;

— СА125 по показаниям;

— профилактическая мастэктомия с реконструкцией по показаниям;

— профилактическая овариэктомия в менопаузе по показаниям.

При маммографии (рентгеновском обследовании молочной железы) можно обнаружить опухоль где-то за два года до того, как она даст о себе знать, и мы сможем её пропальпировать, то есть на доклиническом этапе. Однако, маммография далека от идеала, с её помощью нельзя обнаружить все виды рака груди.

По данным литературы 1,8-6%   рентген негативного рака. Если женщина и её врач прощупывают какую то «аномалию» в груди, а маммография этого никак не отражает. Нужно прибегнуть к другому уточняющему методу обследования —  УЗИ, МРТ и т.д.

Хотя УЗИ и Маммография могут помочь обнаружить нам опухоль, но они не могут на самом деле показать, доброкачественная она или нет. Это можно сделать только при помощи биопсии (более подробно методы диагностики заболеваний молочных желез изложены в статье «методы обследования молочных желез).

Клиника

Рак молочной железы на ранних стадиях протекает бессимптомно и не причиняет боли. Обычно рак молочной железы обнаруживают до появления симптомов — либо на маммографии, либо женщина чувствует появление уплотнения в груди. Так же может появиться не исчезающее в течение менструального цикла уплотнение в подмышечной ямке или над ключицей.

Прочие симптомы:

— Кровянистые выделения из соска;

— Втяжение соска;

— Изъязвление кожи, эрозии, корочки, чешуйки   соска;

— Отек ареолы (симптом Краузе);

— Изменение цвета или структуры кожи груди;

— Втяжение кожи (симптом умбиликации);

— Отек  кожи по типу «лимонной корки»;

— Наличие уплотнений или опухолевидных образований в одной или обеих молочных железах;

— Беспричинно возникающая деформация, отек, увеличение или уменьшение размеров молочной железы;

— Увеличение подмышечных или надключичных лимфоузлов.

Выявление врачом или пациенткой хотя бы одного из указанных «сигналов тревоги» требует срочного направления больной к онкологу-маммологу

Прогноз

В настоящее время в клинической онкологии большое внимание уделяется изучению прогностических факторов, с целью прогностической оценки интенсивности ответа опухоли на то или иное лечебное воздействие, эффективности системного лечения и разделения больных на группы в соответствии с потребностью в послеоперационной терапии.

В настоящее время известно более 60 показателей, которые могут использоваться как  случаев, факторы. Вот некоторые из них:

1) Размер и локализация первичной опухоли (критерий Т). Частота метастазирования прямо пропорциональна размерам опухоли: при наличии узла 0,5см регионарные метастазы в лимфоузлы регистрируются только в 0,3%; при размерах ≥ 6см – у 60% больных.

Наиболее «благоприятной» является локализация опухоли в верхне-наружном квадранте железы, при её расположении в центральном части или во внутренних квадрантах прогноз ухудшается.

2) Характер поражения регионарных лимфоузлов (критерий N). Наличие N+ значительно ухудшает прогноз, независимо макро – или микрометастазы.

3) Стадия заболевания. Прогноз закономерно ухудшается с увеличением стадии заболевания.

4) Гистологический тип опухоли.

5) Степень дифференцировки опухоли (фактор G) определяет степень злокачественности опухоли. Оценивается гистологически по степени зрелости , количеству атипичных клеток, митотической активности (количеству митозов) и т.д. Выживаемость находится в прямой зависимости от степени зрелости опухоли.

6) Наличие гормональных рецепторов в опухоли. Наличие позитивных эстрогенновых рецепторов и прогестероновых дает возможность предполагать эффективность гормональной терапии. Отрицательные рецепторы вероятность риска раннего рецидива, худший прогноз для выживания.

7) HER – 2/neu – аналог эпидермального фактора роста, продукт онкогена, наличие – плохой прогноз.

8) Состояние менструальной функции, длительность менопаузы. У менструирующих женщин репродуктивного возраста значительно более неблагоприятный прогноз, худший ответ на химио – и гормонотерапию.

9) Возраст больных. Своеобразным «рубиконом» считается возраст 50 лет, именно на него ориентированы основные рекомендации по лечению РМЖ.

Лечение

Объем и характер лечения опухоли определяется консилиумом, который состоит из трех специалистов: хирурга – онколога, химиотерапевта  и радиолога, лечение выбирается индивидуально учитывая прогностические факторы. Комбинированное лечение включает в себя хирургическое лечение, химиотерапию и лучевую терапию, иммунную терапию, гормональную терапию, таргетную терапию.

Таргетная терапия (от английского слова the target – мишень) – системная терапия направленная против опухоли, отдаленных микрометастазов или метастазов. Некоторые авторы называют ее иммунотерапией или биологической терапией рака.

Таргетная терапия основана на действии моноклональных антител, которые специфически связываются с особыми рецепторами на поверхности раковой клетки. Эти антитела аналогичны обычным человеческим антителам, которые в продуцируют B-лимфоциты. Однако B-лимфоциты не продуцируют антитела против молекулярных рецепторов расположенных на раковой клетке. Препараты моноклональных антител (monoclonal antibody – MAB) являются сверх-высокотехнологичными современными лекарствами.

Радикальное лечение — применение современных методов лечения опухолевого процесса, направленных на полное излечение больного от опухоли. Данному лечению подлежат пациенты с ограниченным развитием опухолевого процесса.

Паллиативная помощь  (от фр. palliatif от лат. pallium — покрывало, плащ) — комплекс мероприятий направленных на улучшение качества жизни пациентов, отдаления финала болезни у тех пациентов, которым не показана радикальное лечение (ввиду запущенности процесса).

Это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами угрожающего жизни заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, тщательной оценке и лечению боли и других физических симптомов, а также оказанию психосоциальной и духовной поддержки.

Паллиативная помощь:

  • облегчает боль и другие доставляющие беспокойство симптомы;
  • утверждает жизнь и относится к умиранию как к естественному процессу;
  • не стремится ни ускорить, ни отдалить наступление смерти;
  • включает психологические и духовные аспекты помощи пациентам;
  • предлагает пациентам систему поддержки, чтобы они могли жить насколько возможно активно до самой смерти;
  • предлагает систему поддержки близким пациента во время его болезни, а также в период тяжелой утраты;
  • использует мультидисциплинарный командный подход для удовлетворения потребностей пациентов и их родственников, в том числе в период тяжелой утраты, если возникает в этом необходимость;
  • повышает качество жизни и может также положительно повлиять на течение болезни;
  • применима на ранних стадиях заболевания в сочетании с другими методами лечения, направленными на продление жизни, например с химиотерапией, радиационной терапией, ВААРТ.
  • включает проведение исследований с целью лучшего понимания и лечения доставляющих беспокойство клинических симптомов и осложнений[1].

Термин «паллиативный» происходит от латинского «pallium», что имеет значение «маски» или «плаща». Это определяет содержание и философию паллиативной помощи: сглаживание — смягчение проявлений неизлечимой болезни и/или укрытие плащом/создание покрова для защиты тех, кто остался «в холоде и без защиты».

Схема послеоперационного наблюдения больных РМЖ

ВСЁ О РАКЕ — http://www.ravnoepravo.ru

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА: